嚴懲！冒名住院、騙取生育津貼......廣東省醫(yī)保局曝光10個騙保典型案例！

本文來源：中山醫(yī)保

醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”，其使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關(guān)系醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。為嚴厲打擊欺詐騙保行為，廣東省醫(yī)保局本期選取了10個騙保典型案例，涉及偽造病歷掛床住院、虛假住院、冒名就醫(yī)、虛報工資額度騙取生育津貼、違規(guī)使用醫(yī)保個人賬戶資金、串換診療項目收費等違法違規(guī)行為。上述通過非法手段騙取醫(yī)?；鸬男袨?，擾亂了醫(yī)療保障管理秩序，危害了人民群眾醫(yī)療保障的切身利益，依法依規(guī)應(yīng)予以嚴懲。

在此，廣東省醫(yī)保局提醒每一位參保人，維護醫(yī)?；鸢踩?，事關(guān)你我，人人有責(zé)。請廣大參保人增強法律和風(fēng)險防范意識，妥善保管好自己的醫(yī)?？?醫(yī)保電子憑證)，不出租、不出借，自覺抵制冒名就醫(yī)、使用虛假票據(jù)報銷、超量開藥并轉(zhuǎn)賣藥品、重復(fù)享受醫(yī)保待遇、偽造證明材料騙取醫(yī)?；鸬冗`法違規(guī)行為。發(fā)現(xiàn)騙保行為，請及時向當(dāng)?shù)鼗蛏霞夅t(yī)保部門予以舉報，醫(yī)保部門查實后將按規(guī)定予以獎勵，合力守護人民群眾的“救命錢”。

案例一、廣州市豫章苑綜合門診部違規(guī)案

根據(jù)群眾舉報線索，經(jīng)廣州市醫(yī)療保險服務(wù)中心調(diào)查發(fā)現(xiàn)，廣州市豫章苑綜合門診部違反相關(guān)規(guī)定辦理參保人員普通門（急）診統(tǒng)籌手續(xù)，存在違規(guī)辦理門診選點行為；偽造病歷掛床住院、虛假住院、辦理冒名記賬就醫(yī)，或者以欺詐、偽造證明材料等違規(guī)手段騙取社會保險基金支出；將社會保險醫(yī)療服務(wù)責(zé)任醫(yī)師服務(wù)權(quán)限提供給他人使用，由非社會保險醫(yī)療服務(wù)責(zé)任醫(yī)師為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，涉及醫(yī)?；?strong style="outline:0px;max-width:100%;box-sizing:border-box;overflow-wrap:break-word !important;">11.03萬元。依據(jù)《廣州市社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理辦法》等規(guī)定，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門對該機構(gòu)予以解除服務(wù)協(xié)議處理；追回違規(guī)費用；涉及違規(guī)選點的門診統(tǒng)籌選點人次予以扣回；暫停熊某某社會保險醫(yī)療服務(wù)責(zé)任醫(yī)師資格1年，處理結(jié)果抄送當(dāng)?shù)匦l(wèi)健部門。

案例二、廣州市和安堂檳江中醫(yī)門診部違規(guī)案

根據(jù)群眾舉報線索，經(jīng)廣州市醫(yī)療保險服務(wù)中心調(diào)查發(fā)現(xiàn)，和安堂檳江中醫(yī)門診部存在將社會保險醫(yī)療管理信息系統(tǒng)提供給其他機構(gòu)（包括未取得定點醫(yī)療機構(gòu)資格的分支機構(gòu)）使用的違規(guī)行為，涉及醫(yī)?；?strong style="outline:0px;max-width:100%;box-sizing:border-box;overflow-wrap:break-word !important;">1.64萬元。依據(jù)《廣州市社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理辦法》等規(guī)定，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門對該機構(gòu)予以解除服務(wù)協(xié)議處理；追回違規(guī)費用；處理通知抄送當(dāng)?shù)匦l(wèi)健部門。

案例三、廣州市廣東濟環(huán)堂大藥房有限公司違規(guī)案

廣州市醫(yī)療保險服務(wù)中心根據(jù)日常巡查獲得的線索，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)廣東濟環(huán)堂大藥房有限公司存在不按有關(guān)要求及服務(wù)協(xié)議規(guī)定使用個人賬戶資金支付相關(guān)費用，涉及醫(yī)保基金21.94萬元；使用個人賬戶資金支付的藥品或者其他規(guī)定用品，與進貨、庫存、實際銷售情況不相符，涉及醫(yī)保基金52.45萬元；提供虛假證明材料，不配合監(jiān)督檢查工作；醫(yī)療保險服務(wù)專區(qū)藥品或其他規(guī)定用品擺放不符合管理要求，或者在醫(yī)療保險服務(wù)專區(qū)陳列規(guī)定范圍外商品；未按有關(guān)規(guī)定履行相應(yīng)職責(zé)等違規(guī)情況。依據(jù)《廣州市社會醫(yī)療保險定點零售藥店協(xié)議管理辦法》等規(guī)定，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門對該機構(gòu)予以解除服務(wù)協(xié)議處理；追回違規(guī)費用。

案例四、惠州市梁某某騙保案

根據(jù)基衛(wèi)系統(tǒng)后臺數(shù)據(jù)查詢獲得線索，經(jīng)惠州市醫(yī)保局調(diào)查發(fā)現(xiàn)梁某某存在冒用其兒子和妻子的社?？ň驮\等違規(guī)行為，涉及醫(yī)保基金687.02元。依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》等規(guī)定，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門已追回梁某某騙取的醫(yī)?；鸩⑻幰远读P款。

案例五、東莞市袁某某騙取生育津貼案

根據(jù)審計部門移交線索，經(jīng)東莞市醫(yī)保局調(diào)查發(fā)現(xiàn)，袁某某存在虛報工資額度騙取生育津貼行為，涉及醫(yī)保基金7.25萬元。依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《行政處罰法》等規(guī)定，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門追回袁某某騙取的醫(yī)保基金；將該線索移交公安機關(guān)進一步處理。

案例六、東莞市向日葵網(wǎng)絡(luò)科技有限公司騙取生育津貼案

根據(jù)東莞市社會保險基金管理中心移交線索，經(jīng)東莞市醫(yī)保局調(diào)查發(fā)現(xiàn)，東莞市向日葵網(wǎng)絡(luò)科技有限公司存在虛報工資額度騙取生育津貼情況，涉及騙取醫(yī)?；?strong style="outline:0px;max-width:100%;box-sizing:border-box;overflow-wrap:break-word !important;">87.45萬元。東莞市醫(yī)保局將該案移交公安部門作進一步處理。東莞市第一人民法院判決東莞市向日葵網(wǎng)絡(luò)科技有限公司法人何某某有期徒刑十二年，并處罰金人民幣5萬元；責(zé)令退回騙取的醫(yī)?；?7.45萬元。

案例七、江門市梁某某違規(guī)案

根據(jù)開平市社會保險基金管理局移交線索，經(jīng)開平市醫(yī)療保障局調(diào)查發(fā)現(xiàn)，參保人梁某某存在使用虛假證件以退休職工身份參加職工醫(yī)療保險以套取較高醫(yī)療保險待遇等違規(guī)行為，涉及醫(yī)保基金4.3萬元。依據(jù)《廣東省社會保險基金監(jiān)督條例》等規(guī)定，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門已追回梁某某違規(guī)報銷的醫(yī)?；稹?/p>

案例八、江門市臺山佰倫內(nèi)科專科門診有限公司違規(guī)案

根據(jù)舉報線索，經(jīng)臺山市醫(yī)保局調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臺山佰倫內(nèi)科?？崎T診有限公司存在串換診療項目收費、違規(guī)收費、過度診療等違規(guī)情況，涉及醫(yī)?；?strong style="outline:0px;max-width:100%;box-sizing:border-box;overflow-wrap:break-word !important;">31.14萬元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等規(guī)定，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門已追回違規(guī)結(jié)算的醫(yī)?；鸩⑻幰砸槐读P款。

案例九、云浮博愛醫(yī)院（原云浮市紅十字博愛醫(yī)院）違規(guī)案

根據(jù)審計部門移交線索，經(jīng)云浮市云城區(qū)醫(yī)保局調(diào)查發(fā)現(xiàn)云浮市紅十字博愛醫(yī)院存在拉人住院、超限制用藥等違規(guī)情況，涉及醫(yī)?；?strong style="outline:0px;max-width:100%;box-sizing:border-box;overflow-wrap:break-word !important;">8.13萬元。依據(jù)《云浮市基本醫(yī)療保險（工傷、生育保險）定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)通用協(xié)議》等規(guī)定，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門對該機構(gòu)暫停支付三個月醫(yī)保結(jié)算；追回違規(guī)結(jié)算的醫(yī)?；?；責(zé)令限期整改。

案例十、云浮市陳某某騙保案

根據(jù)舉報線索，經(jīng)羅定市醫(yī)保局調(diào)查發(fā)現(xiàn)，陳某某短期內(nèi)多次以替五保戶取藥的名義從醫(yī)院看病開藥，并將部分藥品銷售給他人獲取非法利益，涉及醫(yī)保基金0.72萬元。依據(jù)《中華人民共和國刑法》等規(guī)定，羅定市人民法院判處陳某某犯詐騙罪，判處有期徒刑七個月；責(zé)令退回騙取的醫(yī)保基金0.72萬元并處以罰款0.2萬元。

來源：廣東醫(yī)保、中山醫(yī)保

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